Tudi zdravniki grešijo ...

... a iz napak se je treba učiti, pravi pooblaščenec za varnost v Splošni bolnišnici Jesenice prim. Tone Lah, dr. med.

Konec marca letos so v vseh slovenskih bolnišnicah morali imenovati pooblaščenca za varnost. V Splošni bolnišnici Jesenice je bil na to funkcijo imenovan svetovalec direktorja prim. Tone Lah, dr. med. Kot je povedal, gre za uvajanje nove kulture varnosti pacientov, ki jo zahteva Evropska unija z Luksemburško deklaracijo o varnosti bolnikov. Po Lahovih besedah je pooblaščenec za varnost pristojen za zbiranje podatkov o varnostnih incidentih, ki se zgodijo v bolnišnici. Za varnostne incidente štejejo zaplete, ki nastanejo v zvezi z zdravljenjem in bivanjem bolnika v zdravstveni ustanovi in niso neposredna posledica bolezni. Najhujši varnostni incidenti so denimo nepričakovana smrt bolnika, invalidnost, samomor bolnika v zdravstveni ustanovi, zamenjava novorojenčka, incident pri transfuziji krvi, kirurški poseg pri napačnem pacientu ali delu telesa … Sem sodijo tudi bolnišnične okužbe, zamenjave pri razdeljevanju zdravil, zapleti pri kirurških posegih, nepravilne diagnoze, zapleti zaradi medicinske opreme in pripomočkov, neustrezno ukrepanje, glede na izvide …

»V javnosti seveda najbolj odmevajo najhujši varnostni incidenti, vendar pa v bolnišnicah prihaja tudi do manjših napak ali zmot, ki ne škodujejo pacientu, a bi mu lahko, denimo napačno dajanje zdravil … Včasih ni kriv samo človeški faktor, ampak do varnostnega incidenta pripeljejo organizacijske pomanjkljivosti, denimo premalo natančna predaja službe,« je pojasnil prim. Lah. Po oceni je v Evropski uniji takšnih varnostnih zapletov v bolnišnicah ogromno, dogajajo se kar pri vsakem desetem zdravstvenem postopku. In kako lahko ukrepa pooblaščenec za varnost? Prim. Lah je povedal, da morajo vsak incident v 48 urah obvezno prijaviti ministrstvu za zdravje, narediti takojšnjo analizo dogodkov in strategijo za ukrepanje, v treh mesecih po dogodku pa tudi dokončno poročilo o izvedbi ukrepov. Ta sistem je samostojen in neodvisen in ne nadomešča pritožbenih poti, kazenskih ovadb in podobno, je poudaril sogovornik. »Gre za začetek nove kulture, ki jo je treba prenesti na vse zdravstvene delavce. Ljudje bi se morali zavedati, da se stvari ne da rešiti, če se o napaki ne spregovori. Prijava je lahko anonimna, zagotovljena je zaupnost osebnih podatkov. Razpravlja se o dogodku, ne o imenih. Bistveno je, da se iz nezaželenih dogodkov nekaj naučimo, zato da se ti dogodki ne bi ponavljali.« Kot je dodal sogovornik, tudi za delo zdravnikov in drugega zdravstvenega osebja velja pregovor: Kdor dela, greši. A hkrati naj bi veljal tudi pregovor: Na napakah se učimo.