Nekaj mililitrov krvi lahko nekomu vrne upanje v zdravje

Prvo darovanje kostnega mozga ne boli in tistemu, ki se odloči za to plemenito dejanje, vzame nekaj minut časa. Ali bo do "pravega" odvzetja za bolnika tudi v resnici prišlo, pa je odvisno od ujemanja darovalčevih tkivnih antigenov s tkivnimi antigeni bolnikov. Pogovor s prof. dr. Matjažem Jerasom, direktor Zavoda za transfuzijsko medicino Ljubljana

»Veseli me, ker je število ljudi, ki so ustrezno seznanjeni s postopki, povezanimi z darovanjem in presajanjem kostnega mozga oziroma krvotvornih matičnih celic (KMC), vse večje,« pojasnjuje Matjaž Jeras, direktor Zavoda za transfuzijsko medicino v Ljubljani. »Seveda je to posledica večletnega načrtnega dela, ki smo ga usmerili v pripravo splošno dostopnih, poljudno napisanih informativnih zloženk ter predavanj strokovnih predstavnikov našega registra prostovoljnih nesorodnih darovalcev KMC, Slovenija-Donor (SD).«

Ali ljudje o darovanju kostnega mozga vedo dovolj in kaj so najpogostejši predsodki v zvezi z darovanjem, ki se pojavljajo?

»K ozaveščanju pomembno prispeva tudi splošna dostopnost tovrstnih informacij na svetovnem medmrežju, med drugim tudi na spletni strani Zavoda Republike Slovenije za transfuzijsko medicino (http://www.ztm.si/). Dve najpogostejši zmoti, na kateri najpogosteje naletimo pri vpisovanju novih članov v naš register, sta, da želijo nekateri darovati svoje KMC le za točno določenega nesorodnega bolnika, kar pa seveda ni možno, saj z vstopom v register jasno izrazijo in potrdijo svojo željo, da so pripravljeni postati darovalci za kateregakoli bolnika, kjerkoli v svetu; druga pa je ta, da so nekateri prepričani, da jim bomo že kar ob vpisu v register odvzeli kostni mozeg oziroma KMC, kar seveda prav tako ne drži, saj potrebujemo le nekaj mililitrov krvi za določitev tkivnih antigenov HLA, na osnovi katerih poteka iskanje najprimernejšega tkivno skladnega darovalca za vsakega posameznega bolnika, in sicer tako v podatkovnih bazah nacionalnih kakor tudi v skupnem nadnacionalnem svetovnem registru BMDW (Bone Marrow Donors Worldwide), čigar polnopravni član je že od leta 1992 tudi Slovenija-Donor. Nacionalni registri pošiljajo vsak mesec v BMDW kodirane, anonimne podatke o tkivnih antigenih HLA vseh svojih članov.«

Kako poteka vpis v register darovalcev, kako tehnično poteka testni odvzem krvi in kako »pravo« darovanje, če je darovalec primeren?

»Vsakdo, ki bi želel postati morebitni darovalec kostnega mozga oziroma KMC za kateregakoli bolnika na svetu, se lahko vpiše v slovenski register nesorodnih darovalcev kostnega mozga Slovenija-Donor (SD) na Zavodu RS za transfuzijsko medicino (ZTM), Šlajmerjeva 6, 1000 Ljubljana (tel.: (01) 54 38 227; (01) 54 38 106; fax.: (01) 54 38 147; cvetka.flajs@ztm.si; mihael.tonejc@ztm.si) ali pa na transfuzijskih oddelkih slovenskih splošnih bolnišnic (SB Jesenice, Oddelek za transfuzijo; Titova 112, 4270 Jesenice; tel.: (04) 58 68 308).

Potem ko ga najprej seznanimo z delovanjem registra, pomenom tkivnih antigenov HLA, načini odvzemov KMC in s tem povezanimi možnimi tveganji ter odgovorimo na morebitna vprašanja, kandidat po mednarodno predpisanem protokolu izpolni medicinsko anketo, se pogovori z zdravnikom in podpiše pristopno izjavo. Nato mu dodelimo posebno kodno oznako in mu odvzamemo vzorček krvi (~5 - 7 ml) za osnovno tipizacijo oziroma določitev tkivnih antigenov HLA- A, -B in -DR.

Kadar ugotovimo, da neki član registra na osnovnem nivoju tkivno ustreza določenemu bolniku, ga znova pokličemo in seznanimo z možnostjo, da bi morda lahko bil primeren darovalec KMC. Za nadaljevanje postopka potrebujemo najprej njegov pristanek. Sledi obširnejša in podrobnejša tipizacija tkivnih antigenov HLA (A, B, C, DR in DQ), s pomočjo katere zelo natančno, na nivoju visoke ločljivosti določimo njihove genske zapise v DNK (alelski zapisi ali aleli). Ker pa, zaradi izjemne raznolikosti posamezni antigeni HLA obstajajo v številnih alelskih različicah, se pogosto zgodi, da že na tej stopnji ugotovimo, da darovalec ni primeren. V primeru, ko ugotovimo, da sta z bolnikom ustrezno tkivno skladna, moramo narediti še potrditveno tipizacijo HLA pri obeh, za kar potrebujemo nove vzorčke krvi. Darovalca obvestimo o tem, da je dokončno izbran in ga prosimo za pisni pristanek na darovanje KMC. Nato poskrbimo za pregled pri zdravniku, ki znova oceni, ali je darovalec zdrav in sposoben za darovanje, ter se dogovorimo o datumu in uri odvzema KMC. Isti darovalec lahko daruje KMC večkrat, pri čemer pa mora med posameznimi darovanji miniti dovolj časa.«

Kako »pridete« do krvotvornih matičnih celic?

»Krvotvorne matične celice lahko zberemo bodisi iz kostnega mozga ali iz venske krvi. V prvem primeru poteka zbiranje v operacijski dvorani. Darovalec je v anesteziji. Postopek traja približno 1-2 uri. Iz medeničnih kosti zdravnik odvzame potrebno količino kostnega mozga, ki je pomešan s krvjo. Količina odvzetega kostnega mozga predstavlja približno 2-3 odstotke celotnega kostnega mozga darovalca. Darovalca praviloma sprejmejo v bolnišnico dan pred zbiranjem, nato pa dan za tem odide domov. Pred odvzemom opravijo vse predpisane medicinske preiskave, tudi tiste, ki so potrebne za anestezijo. Teden ali dva pred zbiranjem mu na Zavodu za transfuzijsko medicino odvzamemo njegovo lastno kri, ki mu jo v obliki avtotransfuzije vrnemo po končanem posegu.

Zbiranje KMC iz venske krvi poteka ambulantno. Darovalcu pet dni pred zbiranjem dajemo dvakrat na dan po eno podkožno injekcijo zdravila, s katerim spodbudimo razmnoževanje krvotvornih celic v kostnem mozgu in njihovo prehajanje v kri. Običajno darovalec v tem času občuti bolečine v kosteh in mišicah, podobno, kot če bi imel gripo. Samo zbiranje s pomočjo posebnega aparata traja od 4 do 6 ur, postopek pa je podoben zbiranju krvnih ploščic (trombocitov). Pri tem načinu darovalcu odvzamemo le KMC, vse preostale sestavine krvi pa mu vrnemo nazaj.

Odvzete KMC bodisi presadimo takoj, ali pa jih najprej zamrznemo in shranimo, in ko je to potrebno, odmrznemo ter presadimo.

Vsi opisani koraki so povsem prostovoljni in vsak darovalec se lahko kadarkoli, razen čisto na koncu, potem ko že pristane na odvzem KMC, odloči, da ne želi več nadaljevati s postopkom.«

Ali postopek darovanja bolniku iz tujine poteka enako?

»Postopek je popolnoma enak tudi pri odvzemu KMC za bolnike iz tujine, le da odvzete krvotvorne celice prevzame in v najkrajšem času dostavi v ustrezni transplantacijski center pooblaščeni kurir, ki ga k nam pošlje tuji register, ki je opravil iskanje in dokončno izbiro nesorodnega darovalca.«

Število darovalcev v zadnjih letih narašča. Konec leta 2007 jih je bilo v register vpisanih dobrih 9000. Čemu pripisujete dvig števila?

»V tem trenutku je v register Slovenija-Donor vpisanih že 10.700 članov, od katerih jih ima 6.718 določene tkivne antigene in ti so vpisani v podatkovni bazi našega in svetovnega registra. Za prvi velik porast števila darovalcev v letu 2004 se lahko zahvalimo predvsem naši svetovno priznani in cenjeni flavtistki Ireni Grafenauer, ki je ob prejemu državnega odlikovanja, konec leta 2003, v čustvenem nagovoru pozvala naše državljane, naj njej in drugim bolnikom z levkemijo pomagajo tako, da postanejo člani registra Slovenija-Donor. Dejavnost našega registra je z velikim razumevanjem podprl tudi pokojni predsednik države dr. Janez Drnovšek, poleg njega pa tudi Ministrstvi za zdravje in za finance. Porast števila darovalcev v zadnjih letih lahko pripišemo vse večji stopnji ozaveščenosti ljudi, ki smo jo dosegli s stalnim podajanjem ustreznih informacij, predvsem pa izjemnim posameznikom, praviloma že članom registra Slovenija-Donor, bodisi najožjim družinskim članom posameznih bolnikov ali pa drugim ljudem, ki del svojega človekoljubnega delovanja posvečajo tudi temu področju. Med slednjimi moram še posebej omeniti državno tožilko, gospo Vlasto Nussdorfer. Vsem, tako tistim, ki spodbujajo ljudi k darovanju KMC, kakor tudi vsem članom našega registra in tistim, ki bodo to šele postali, se v imenu bolnikov ter v svojem imenu in v imenu sodelavcev iskreno zahvaljujem.«

Ali je število darovalcev pri nas primerljivo s številom darovalcev v najbolj razvitih zahodnih državah? Koliko darovalcev na milijon prebivalcev imajo tam?

»Naša država se tudi v tem pogledu zelo hitro približuje večini razvitih evropskih zahodnih držav. Zagotovo je v zadnjih nekaj letih Slovenija-Donor eden najhitreje rastočih nacionalnih registrov. Če naredimo primerjavo tako, da preračunamo število darovalcev z že določenimi tkivnimi antigeni HLA, ki so preko posameznih nacionalnih registrov trenutno vključeni v BMDW (22. april 2008), na milijon prebivalcev, dobimo naslednje rezultate: Slovenija 3.359, Avstrija 7.229, Italija 5.570, Nemčija 38.699, Finska 3.823, Nizozemska 2.261, Grčija 2.033, Norveška 5.881, Poljska 1.012, Irska 4.565, Češka 4.988, Francija 2.570, Portugalska 10.330, Švedska 4.455, Švica 2.809, Španija 1.637, Velika Britanija 12.217. Pri tem pa je treba poudariti, da pri izračunu nismo upoštevali enot popkovnične krvi, ki so prav tako vir KMC, in ki jih v posebnih kriobankah hranijo posamezne države. Mimogrede odprtje takšne banke letos načrtujemo tudi na Zavodu RS za transfuzijsko medicino.«

Ali potrebe po številu darovalcev kostnega mozga naraščajo in zakaj?

»Potrebe po darovalcih naraščajo, v glavnem zaradi širjenja indikacij za uporabo KMC za zdravljenje različnih bolezni ter samega razvoja transplantacijske dejavnosti v posameznih državah. Kljub vsemu pa obstajajo neke smiselne meje rasti posameznih nacionalnih registrov. Pri določenem številu članov, ki ga glede na pojavnost različnih kombinacij oziroma fenotipov tkivnih antigenov darovalcev določijo s pomočjo statističnih obdelav populacijskih podatkov, nastopi stanje, ko le znotraj zelo velikega števila novih članov lahko najdemo posamezne nove kombinacije oziroma fenotipe tkivnih anitgenov HLA, ki v registru še niso zastopani.«

Katere so bolezni, ki jih najbolj pogosto zdravijo s presaditvijo kostnega mozga in kako je z njihovo incidenco?

»Nedvomno so to različne vrste akutnih in kroničnih levkemij, torej rakavih bolezni krvotvornega sistema. Podatke o incidenci bolezni, ki jih zdravijo s presajanjem alogenskih KMC, pa vam lahko posredujejo na Hematološki in Pediatrični kliniki Univerzitetnega kliničnega centra Ljubljana, saj se v registru s takšnimi analizami ne ukvarjamo.«

Zakaj nepolnoletni in starejši od 55 let ne morejo biti darovalci in ali se kdaj zgodijo izjeme?

»Za vsakega bolnika začnemo iskati najustreznejšega darovalca najprej med njegovimi najožjimi družinskimi člani, v krogu katerih, zaradi pravil dedovanja, obstaja 25 – 30 odstotkov možnosti, da bomo našli z njim tkivno povsem skladnega. Kadar se to zgodi, pri izbranem sorodnem darovalcu starost praviloma ni omejujoči dejavnik. Izjeme so lahko samo izjemno mladi ali zelo stari družinski člani oziroma tisti, pri katerih bi bil odvzem KMC iz medicinskih razlogov lahko preveč tvegan. Predpisana starost za člane registra izvira iz znanstveno utemeljenih ugotovitev, da postaja po 55. letu kakovost odvzetih KMC, v smislu njihove učinkovitosti, v povprečju vse slabša. Poleg tega pa, tako kot povsod drugod, z upoštevanjem zrelostne meje 18 let oziroma z administrativno določeno polnoletnostjo zagotavljamo možnost samostojne, zavestne odločitve za darovanje, ki temelji na ustreznem razumevanju celotnega postopka.«

Ali lahko po demografskih značilnostih opišete tipičnega darovalca in ali obstaja »idealni« darovalec (kar se tiče »lastnosti« njegovih krvotvornih matičnih celic)? Zakaj, menite, ženske darujejo pogosteje kot moški?

»Kot sem že omenil, je idealen darovalec tkivno skladen brat ali sestra bolnika, najidealneje seveda, če gre za genetsko identična enojajčna dvojčka. Kar pa se tiče dejstva, da se več žensk kot moških (v našem registru je to razmerje približno 60 proti 40 odstotkov) odloča za vključitev v register, lahko to pripišemo predvsem njihovi večji čustveni odzivnosti na potrebe hudo bolnih. Delno pa je vzrok za to tudi v dejstvu, da so predvsem najbližje sorodnice posameznih bolnikov (matere, sestre) tiste, ki se močno angažirajo pri spodbujanju sorodnikov, prijateljev in znancev, med katerimi je seveda spet veliko žensk, za vpis v register nesorodnih darovalcev KMC.«

Če bi bili teoretično vsi ljudje, ki so lahko, darovalci krvnega mozga, ali bi lahko pomagali vsem, ki presaditev potrebujejo?

»Gre res za izrazito teoretično predpostavko, zagotovo pa bi bil odstotek ustreznih darovalcev v takšnem primeru zelo visok, a bi kljub temu ostala določena skupina bolnikov, za katere ne bi mogli najti povsem tkivno skladnih. Vzrok za to je, da imamo znotraj vsake populacije kar nekaj odstotkov primerov, kjer lahko pri dedovanju enega od starševskih setov tkivnih antigenov, tako imenovanih haplotipov, pride do zamenjave posameznih genskih zapisov, in sicer tako, da otrok podeduje enega ali več tkivnih antigenov iz drugega haplotipa, ki se sicer ne bi podedoval (crossing over ali genski prehod oziroma preskok). Tako nastanejo nenavadni, redki haplotipi, ki jih le izjemoma ali pa sploh ne moremo najti pri drugih ljudeh.«

Kako neutemeljena je bojazen, da bo darovanje negativno vplivalo na zdravje oz. imunski sistem darovalca in da zaradi darovanja samega darovalec lahko zboli za kakšno tretjo boleznijo?

»Bojazen, da bi darovanje KMC negativno vplivalo na zdravstveno stanje darovalca, je odveč, saj so medicinske študije, ki so jih opravili v svetu, pokazale, da so takšni posegi varni in se jim lahko v času svojega življenja večkrat podvržemo.

Pri odvzemu kostnega mozga so sicer možni izredno redki zapleti zaradi anestezije, le izjemoma pa lahko pride do krvavitev ali okužbe na mestih odvzema. Zagotovo pa lahko darovalci krajši čas, vendar ne več kot teden ali dva, na mestih odvzema občutijo blage bolečine. Pri zbiranju KMC iz venske krvi pa darovalec, kot sem že omenil, lahko občuti bolečine zaradi prejemanja zdravila, ki pospeši množenje KMC. Le-te prenehajo dan do dva po zadnjem prejetem odmerku. Samo darovanje kostnega mozga oziroma KMC pa, kot rečeno, ne predstavlja nobene večje nagnjenosti za okvaro kostnega mozga, imunskega sistema ali morebitne druge bolezni.«

Kaj se je, poleg večje pripravljenosti ljudi, da pomagajo, v zadnjih letih pri darovanju kostnega mozga še spremenilo v pozitivnem smislu? Kaj bi bilo lahko še boljše? Kam gredo trendi bodočega razvoja na tem področju?«

»Predvsem se je pri ljudeh močno izboljšala stopnja informiranosti, povezana z darovanjem. Kar nekaj pomembnih in zahtevnih nalog, predvsem v smislu skrajševanja časa pri iskanju in izbiri ustreznega darovalca za posameznega bolnika pa je pred samimi registri. Gre za kompleksne logistične spremembe tako na ravni nacionalnih registrov, kakor tudi znotraj registra BMDW. V registru Slovenija-Donor si prizadevamo, da bi v čim krajšem času določili tkivne antigene HLA še preostalim vpisanim članom. Seveda so za to potrebna določena finančna sredstva, ki jih zagotavljamo iz različnih virov. Pri njihovem zbiranju nam pomaga tudi sklad Hipokrat, ustanovljen pri Rdečem križu Slovenije (TR Bank Austria št. 2900-0003377785). Vsem dosedanjim in bodočim donatorjem se za prispevke najlepše zahvaljujemo. Sicer pa so trendi na področju darovanja KMC v svetu vse bolj usmerjeni v množičnejše zbiranje in shranjevanje popkovnične krvi, ki postaja vse pomembnejši vir raznovrstnih matičnih celic.«