Travmatološka urgenca: Pomoč išče po 250 ljudi na dan

"Urgenca v medicini po klasični definiciji pomeni nenadno spremembo zdravstvenega stanja, tako da tak poškodovanec ali bolnik brez takojšnje strokovne pomoči lahko umre ali pa se mu zdravje zelo poslabša." Pogovarjali smo se z doc. dr. Matejem Cimermanom, specialistom travmatologom, vodjo travmatološke urgence in pomočnikom strokovne direktorice UKCL za področje izobraževanja.

»Predvsem v ZDA velja za nekaj »zelo resnega«, nekaj, kar lahko ogroža življenje, v srednji Evropi pa je pojmovanje urgence iz različnih razlogov precej širše,« pojasnjuje doc. dr. Matej Cimerman, specialist travmatolog in vodja travmatološke urgence v UKC Ljubljana.

Zakaj se je naval bolnikov na urgentni del travmatološke klinike v zadnjih letih tako povečal?

»Razlogov je več. Prvič, v regiji, ki jo pokriva Klinični center Ljubljana, živi približno sedemsto tisoč ljudi. Drugič, v Sloveniji število poškodb, tudi hudih, na žalost narašča. Več je poškodovanih v prometnih nesrečah, več je poškodovanih motoristov, narašča število poškodb zaradi adrenalinskih športov in delovnih nesreč. Starejši ljudje so fizično aktivni, ukvarjajo se s športom in s tem avtomatično narašča tveganje, da se »zgodi« poškodba. Ob izgradnji Kliničnega centra so celotno travmatološko urgenco centralizirali in s tem splošnim zdravnikom »odvzeli« kirurško oskrbo (»šivanje«) manjših ran, oskrbo zvinov, enostavnih zlomov, kar so slednji sprejeli precej neradi, kasneje pa jim je tako stanje ustrezalo, saj se je naval na osnovno zdravstvo zmanjšal. Zdaj gre vsaka poškodba, ki je »mlajša« od 24 ur, brez napotnice k nam. Drugače je na primer na interni urgenci. Tam gre pacient najprej v ambulanto splošne nujne medicinske pomoči, kjer ga pregledajo in napotijo bodisi domov bodisi k ustreznemu specialistu. Na travmatološko kliniko pa »pade« vse, od praske do politravme, ki akutno ogroža človekovo življenje. Skupno število ljudi, ki jih dnevno pregledamo na naši urgenci, je okrog 250. Če k temu prištejemo spremljevalce, je jasno, zakaj je v sprejemnici včasih večja gneča kot v čakalnici na letališču.«

Ali bi »filter« v obliki prehospitalne urgence zmanjšal gnečo na travmi in koliko ljudje, ki iščejo travmatološko prvo pomoč, po nepotrebnem, zato, ker zdravnikom jemljejo čas in energijo, ogrožajo tiste, ki so resnično ogroženi?

»Če bi nam splošni zdravniki »filtrirali« lahko travmo, bi se nam to seveda zelo poznalo. Ampak to je lažje reči, kot storiti. Splošne zdravnike bi morali za to motivirati, dodatno izobraziti in jim z ustrezno infrastrukturo: rentgenom, malo operacijsko dvorano, mavčarno … omogočiti, da bi to lahko počeli. Da bi pacienti na tako imenovani lahki travmi, kamor napotimo poškodovance, ki niso življenjsko ogroženi, motili delo na težki travmi, pa se ne dogaja. Organizirani smo tako, da imamo trakt za lahko travmo ločen od trakta za težko travmo. Tudi ekipa, ki dežura na traktu za težko travmo, praviloma ne pomaga na traktu za lahko travmo, pač pa je na razpolago za reanimacije, operacije in podobne »težke« primere. Ekipo za težko travmo »posojamo« samo v primeru izjemnih razmer, na primer, ko se zaradi poledenelih ulic število pacientov na lahki travmi bistveno poveča.«

Kdaj naj s poškodovanim sklepom ali kostjo odidemo na urgenco? Ali lahko v primeru, da dvomimo o resnosti poškodbe, brez škode za zdravje počakamo doma in se kasneje posvetujemo s svojim izbranim zdravnikom?

»Poškodba, pri kateri je potrebno takoj odreagirati, je odprti zlom, se pravi, da kost komunicira z okolico, zaradi česar je velika nevarnost okužbe. Tudi, če je ud zaradi poškodbe deformiran ali ga ne moremo niti malo obremeniti, je zlom očiten in ti ljudje ponavadi tudi takoj odidejo na našo urgenco, kar je povsem pravilno. Nujno intervencijo zahteva tudi motnja arterijske prekrvitve, ko ud postane bled, mravljinčast, boleč, vendar je tudi to stanje, ki ga težko spregledamo. Ob padcih pa, ko je sklep boleč, otečen in brez omenjenih znakov, običajno mirno lahko počakamo 24 ur in se potem posvetujemo s svojim izbranim zdravnikom. Medtem mirujmo, ud dvignimo, ga hladimo z ledom – pri tem pazimo, da se led neposredno ne dotika kože, pač pa vrečko z ledom ovijmo v tkanino, ter gibajmo s prsti, da izboljšamo cirkulacijo krvi. Tako ravnanje celo bolj koristi kot obremenjevanje prizadetega dela zaradi prihoda na urgenco.«

Koliko pa je poškodovancev, ki bi brez škode lahko »izpustili« obisk travmatološke urgence?

»Precej. Na travmatološkem oddelku urgence imamo v povprečju okrog 250 pregledov na dan, ob tega jih 20 do 30 bolnikov ostane v bolnišnici, nekaj od teh operiramo, v dveh ali treh primerih je potrebno oživljanje oz. reanimacija. Ostalih skoraj 90 odstotkov »odpade« na lahko travmo, od katere je približno dve tretjini zlomov, ki ne zahtevajo operativnega zdravljenja, in ran, ki jih ambulantno kirurško oskrbimo. Ti poškodovanci gredo po naši oskrbi domov. Slaba tretjina pa je takih, ki bi z obiskom urgence lahko vsaj malo počakali oz. se najprej posvetovali s svojim zdravnikom.«

Kako pa je pri drugih poškodbah? Ali in kdaj naj z obiskom zdravnika počakamo?

»Druge poškodbe so glede tega bistveno bolj zahtevne in splošnega napotka ne morem dati. Denimo: vsaka topa poškodba glave z malo večjo kinetično energijo lahko povzroči krvavitev v glavo, tako imenovano epiduralno krvavitev, ki se lahko pojavi z 12-urnim zamikom. Takrat je pomembno, da čim prej pride do nevrokirurške intervencije. Če s tako poškodbo čakamo doma, se lahko zgodi, da smo ob prihodu v bolnišnico že globoko nezavestni in prognoza se zelo poslabša. Zato vse, ki imajo pretres možganov, sprejmemo in jih vsaj 24 ur opazujemo, in v enem odstotku primerov se zgodi, da človeka prav zato, ker ga imamo v bolnišnici, rešimo. Tako da je pri vseh takih primerih bolje »zastonj« priti na urgenco, kot ostati doma in tvegati poslabšanje stanja, ki ima lahko hude zdravstvene posledice.«

V zadnjih letih se povečuje pritisk poškodovancev tudi na težko travmo. Zakaj?

»V zadnjih petnajstih letih je bil na področju težke travme storjen velik strokovni korak naprej. Izjemno je napredovala reševalna služba in t. i. prehospitalne ekipe, ki najtežjim poškodovancem na mestu poškodbe nudijo visoko strokovno pomoč in jih tako obdržijo pri življenju do prihoda v bolnišnico. S tem se srečujejo povsod v razvitem svetu. Najtežje poškodovance razdelimo v tri skupine: na stabilne, pri katerih so najpomembnejše življenjske funkcije pod kontrolo, na mejno stabilne, kjer so potrebni intenzivni ukrepi za ohranitev življenja in na skupino »in extremis«, kjer kljub intenzivnim ukrepom ni mogoče obdržati vitalnih funkcij pod kontrolo. Zaradi dobre prehospitalne oskrbe je poškodovancev iz druge in tretje skupine v moderni travmatologiji čedalje več. To pa zahteva povsem drugačno organizacijo urgence, od kadrovske zasedbe do infrastrukture. Za najtežje poškodovance je namreč prva ura najpomembnejša, govorimo o t. i. prvi »zlati uri«. Zato potrebujemo 24-urno prisotnost multidisciplinarnih poškodbenih timov, ki vključujejo izurjene kirurge travmatologe, reanimatologe, diagnostike, vključno z invazivno rentgensko diagnostiko, in spremljevalno osebje. To imamo v UKC že vrsto let. Na logističnem področju pa je potrebno zagotoviti prostore za oživljanje, najvažnejšo diagnostiko in operativne dvorane tako rekoč na enem mestu, in prav to nameravamo uresničiti v naši novi urgenci.«

Omenili ste angloameriški in srednjeevropski model urgence. Ali se organizacija dela v enem in drugem razlikuje? Kako je s kakovostjo medicinskih storitev, ki so jih deležni poškodovanci?

»Organizacija dela je drugačna. V ZDA imajo urgence za poškodbe organizirane preko skupnih urgenc, vse urgentne paciente pregledajo urgentni zdravniki in jih nato triažirajo do ustreznih specialistov. V srednjeevropskem sistemu pa poškodovanci pridejo takoj do travmatologa in reanimacijske ekipe, ki je sposobna dokončno oskrbeti veliko večino mirnodobnih poškodb. Poškodovanci do specialističnega zdravljenja pridejo v našem modelu prej. Zato so tudi v ZDA začeli uvajati vsaj v velikih mestih t. i. »trauma centre«, ki so specializirani za oskrbo najhujših poškodb. Naša travmatološka urgenca v UKC izpolnjuje najstrožje ameriške in evropske kriterije trauma centra 1. reda (level 1), saj imamo 24 ur prisotne vse specialiste v hiši. V večini bolnišnic v ZDA in tudi Evropi največ dežurajo specializanti in mladi specialisti, starejši pa so dostopni na klic. Naš sistem, ki seveda ni poceni, a zaradi relativno nizkih plač tudi ni predrag, omogoča najvišji možni standard oskrbe poškodovancev. In na to smo na travmatološki kliniki zelo ponosni.«

Kaj pa bi poleg rešitve prostorske stiske in ustreznega kadra lahko še storili za to, da bi zmanjšali naval ljudi s poškodbami na urgenco?

»Predvsem bi bilo dobro, da bi bil kontakt med družinskimi zdravniki in njihovimi pacienti čim tesnejši in da bi se bolniki v primeru poškodb lahko z njimi posvetovali tudi po telefonu. Družinski zdravnik je namreč tisti, ki najbolje pozna svoje paciente in je kot tak zelo primeren za tovrstni nasvet. Da pa bi tudi na travmi postavili prehospitalno urgenco za poškodbe, pa pomeni zelo veliko logistično spremembo, ki zaenkrat ni realna. Opažam tudi, da ljudje danes na nek način zdravnikom ne zaupajo in ne razumejo, da smo zdravniki na njihovi strani in da se trudimo, da bi jim bilo čim bolje. V Veliki Britaniji je denimo vsem jasno, da zagotavljanje denarja ni naloga zdravnika, pač pa politike, in da je slednja (ne pa zdravniki) tudi »kontaktna« oseba za pritožbe zaradi čakalnih vrst in zaradi zastarele medicinske tehnologije.«