Raka na želodcu je vse manj, raka na požiralniku vse več

Besedilo: Mojca Šimenc
sreda, 25. april 2007 / 06:00

Čeprav razjede želodca in dvanajstnika, potem ko so ugotovili njihovega pravega povzročitelja, v praksi tako kot nekoč ne predstavljajo več večjega zdravstvenega problema, nam prebavila še vedno povzročajo veliko težav.

O njih smo se pogovarjali z dr. Milanom Stefanovičem, specialistom gastroenterologom iz Diagnostičnega centra Bled.

Kaj je dispepsija in kako naj ukrepamo, kadar sumimo nanjo?

»Funkcionalna dispepsija je skupek simptomov, vezanih za zgornja prebavila, ki nima neke organske podlage. Ponavadi je zelo pogosta zadeva; praktično ni človeka, ki ne bi kdaj imel dispeptičnih težav. Gre za tiščanje v zgornjem delu trebuha, bolečino, hitro sitost, slabost, lahko tudi bruhanje. Tudi do ene tretjine prebivalstva ima zaradi dispepsije znižano kakovost življenja.«

Kako so težave izrazite in za bolnika moteče, vpliva na to ali bo ta poiskal pomoč ali ne?

»Eden od kriterijev, ki pogojuje ukrepanje, je starost. Po 45. letu dispeptičnih simptomov ne bomo podcenjevali, pač pa bomo opravili gastroskopijo in ocenili stanje, kajti za dispepsijo se lahko skriva marsikaj. Predvsem nas skrbi karcinom želodca. Če pa so simptomi blagi in pri večini ljudi so blagi, poskušamo zadevo umiriti z dieto. Kot rečeno, dispesija je zelo pogosta, in ker nekako polovica teh bolnikov obišče lečečega zdravnika predstavlja to precejšnjo obremenitev zdravstvenega sistema.«

Kaj povzroča dispepsijo?

»O tem, zakaj prihaja do dispepsije, obstajajo razne teorije. Po eni naj bi šlo za nepravilni odgovor želodca na napetost, ki jo povzroča hrana, po drugi za motilitetne motnje, se pravi, da se želodec ne prazni tako, kot bi se moral. Nekateri dispepsijo razlagajo kot motnjo, ki je psihološko pogojena. Določena hrana in zdravila tudi povzročajo dispepsijo. Glede na to, da sam mehanizem dispesije ni poznan, tudi terapija v bistvu ni določena, za razliko od nekaterih drugih bolezni prebavil, kot je recimo ulkusna bolezen, pri kateri točno vemo, kako moramo ukrepati. Dispepsijo zelo povezujejo z okužbo z bakterijo Helicobacter pylori (H. pylori), vendar neposrednih dokazov za to ni. Terapija, s katero eradiciramo bakterijo, ima pozitiven učinek le pri 10 odstotkih bolnikov z dispepsijo, pri ostalih pa ne. Najbolj učinkovita zdravila za zdravljenje dispeptičnih težav so zdravila proti izločanju kisline, najpogosteje predpišemo enega od zaviralcev protonske črpalke.«

Kaj pa povezava med H. pylori in razjedo na želodcu?

»Pred 25 leti sta Avstralca Barry J. Marshall in Robin J. Warren prva odkrila vzročno povezavo med okužbo s H. pylori in razjedo dvanajstnika in želodca. Pri razjedi želodca je ta povezava okrog 80-odstotna, pri razjedi dvanajstnika pa celo več kot 90-odstotna. Ugotovitev, da sta razjeda želodca in dvanajstnika infektivni bolezni, je zelo spremenila zdravljenje. Zdaj zdravimo okužbo in ko odpravimo bakterijo, je verjetnost, da pride do ponovne razjede, praktično zanemarljiva.«

Od česa je odvisna pogostost okužb z omenjeno bakterijo?

»Zelo od standarda in higienskih razmer. Prekuženost se z zviševanjem življenjskega standarda zmanjšuje. V Sloveniji imamo nekje 25 odstotkov okuženih, vendar okužba še ne pomeni težav. Indikacije za terapijo obstajajo pri bolj ogroženih skupinah. Predvsem so to vsi, ki imajo v družini primer raka na želodcu, tisti, ki že imajo razjedo na želodcu ali dvanajstniku, potem bolniki z MALT limfomom, mlajši bolniki s kroničnim gastritisom in tisti, ki dalj časa uživajo zdravila, ki kvarno vplivajo na želodčno sluznico. Pri starejših ljudeh, ki imajo že kronični atrofični gastritis, pa se atrofija z eradikacijo bakterije ne popravi.«

Kdaj pride do okužbe s H. pylori?

»Okužijo se otroci, verjetno zato, ker je pri njih sluznica bolj dovzetna za okužbo. Ko se bakterija naseli v sluznico, povzroča vnetje, najprej akutno, potem kronično. Zaradi kroničnega vnetja in posledične intestinalne metaplazije, prihaja do napake v obnavljanju sluznice in do displazije, ki je predstopnja raka. Ni pa nujno, da se bo iz vnetja, ki ga ne zdravimo, razvila razjeda ali rak. Izboljšane higienske razmere zelo prispevajo, da je okužb s H. pylori manj, ker pomeni tudi, da je raka na želodcu vse manj. Rak želodca in H. pylori sta v zelo tesni povezavi: praktično ni raka želodca brez okužbe s H. pylori. Čeprav velja, da sta razjeda dvanajstnika in želodca infektivni bolezni, še zmeraj obstaja verjetnost, da do poškodbe sluznice pride tudi zaradi škodljivih življenjskih navad. Vemo: alkohol je škodljiv, cigarete so škodljive, na sluznico zelo kvarno vpliva tudi nekritično jemanje protibolečinskih zdravil, predvsem nesteroidnih antirevmatikov. Ni pa to več tisti odločilni faktor.«

Razjed je, pravite, vse manj. Kaj pa druge bolezni zgornjih prebavil?

»Danes res praktično nimamo več razjed s tako hudimi zapleti, kot smo jih poznali včasih. Veliko večji problem danes je refluksna bolezen. Ena od teorij razlage, zakaj njena incidenca tako narašča, je, da je želodec bolj sposoben izločati kislino (ker ga ne »ovira« H. pylori), kar povzroča škodo v požiralniku. Za refluksno bolezen je značilno vračanje vsebine iz želodca v požiralnik, kar na sluznici, ki ni odporna na tovrstno delovanje, povzroča vnetje. Glavna znaka sta zgaga in spahovanje, lahko tudi kašelj, stalno draženje sluznice pa povzroča kronični laringitis in celo astmo. Refluksno bolezen zdravimo z zdravili, ki zavirajo izločanje želodčne kisline, predvsem z zaviralci protonske črpalke.«

Kakšne so posledice refluksne bolezni? Ali obstaja povezava med refluksno boleznijo in rakom požiralnika?

»Prva in najbolj očitna posledica refluksne bolezni je zmanjšana kakovost življenja. Ostale posledice se pokažejo kasneje. Stalno draženje in sprememba sluznice vodita v razjede, zožitve in v končni fazi tudi raka požiralnika. Gre za tako imenovani Barrettov požiralnik, ki napreduje v displazijo in karcinom. Pri raku požiralnika nikakor ne moremo čakati. Lahko si pri neki displaziji kot predstopnji karcinoma požiralnika privoščimo, da jo zgolj kontroliramo ali jo, če gre za napredovano, višjo stopnjo displazije, endoskopsko odstranimo. Tudi, če gre za raka v začetni stopnji, lahko pomagamo z endoskopskim posegom, saj je v tej fazi bolezen omejena na sluznico in ni napredovala v bezgavke. Ko pa se rak razširi v bezgavke, endoskopisti ne moremo več pomagati. Takrat operirajo kirurgi. Čeprav je kirurgija v zadnjih letih zelo napredovala, pa so operativni posegi pri bolj napredovanih rakih prebavil še vedno precej zahtevni in z določenimi posledicami za bolnike, nenazadnje je tudi preživetje takih bolnikov še vedno slabo. Tudi zato se mi zdi pomembno, da bi vsakega bolnika z refluksno boleznijo tudi endoskopsko pregledali.«

Kdaj torej k zdravniku?

»Pri prebavilih nekako velja, da se teden ali dva težave še da zdržati, potem je potrebno obiskati zdravnika. Pomembno pa je, da neko blago zgago in spahovanje ločimo od znakov za alarm, ki so težave pri požiranju, izguba telesne teže in slabokrvnost. Ob teh znakih je potrebno ukrepati takoj. Vemo tudi, da pred petinštiridesetim letom starosti verjetno ne bo nekih hudih sprememb. Takrat lahko poskusimo s spremembo prehranjevalnih navad: manjšimi obroki, zgodnjimi večerjami, nič mastnega, nič sladkarij, in če to ne pomaga, predpišemo primerna zdravila in spremljamo učinek. Če pa je bolnik starejši, je nujno opraviti gastroskopijo, bolnika pozorno spremljati in intenzivno zdraviti. Meja, kot rečeno, je starost 45 let. Vendar kot endoskopist menim, da bi bilo tudi pri refluksni bolezni potrebno vsakega bolnika endoskopsko pogledati. Zanašati se na mejo petinštirideset let, ki je določena arbitrarno glede na prevladujočo patologijo zgornjih prebavil v Sloveniji, je lahko zelo tvegano. Včasih se namreč zgodi, da gastroskopija pokaže hude spremembe, bolnik pa nima nekih velikih težav. Zgodi se seveda tudi obratno: gastroskopija ne pokaže praktično nobenih sprememb, bolnik pa ima hude težave. V tem primeru rečemo, da gre za neerozivno refluksno bolezen, ki ni nevarna. Če z gastroskopijo vzroka za težave ne najdemo, opravimo še funkcionalno diagnostiko: ph-metrijo, pri kateri štiriindvajset ur merimo kislost oziroma bazičnost v požiralniku, ali 24 urno manometrijo, pri kateri merimo tonus spodnjega sfinktra in ugotavljamo, kako pogosto in kdaj prihaja do refluksa. Funkcionalna diagnostika je predvsem pomembna pri tistih bolnikih, pri katerih terapija z zdravili ne učinkuje. Takih bolnikov sicer ni veliko, so pa, če so še mladi in če imajo hude težave, kandidati za endoskopsko ali laparoskopsko kirurško terapijo.«