Rak na dojkah: Osebno zdravljenje za vsakega bolnika ob pravem času

Besedilo: Katarina Podnar
ponedeljek, 16. junij 2008 / 06:00

Organizirano iskanje raka na dojkah s presejanjem in uvajanjem novih učinkovitejših načinov zdravljenja pri najbolj ogroženih ženskah je vplivala na zmanjšanje smrtnost zaradi posledic te bolezni tudi pri nas.

Petletna preživetja brez ponovitve bolezni so se v Sloveniji dvignila na 80 odstotkov, kar je le nekaj manj kot v nekaterih, zlasti severnih deželah Evrope. Žal pa se še vedno odkrije preveč bolnic v napredovali fazi bolezni. Zato smo s prof. dr. Tanjo Čufer spregovorili o uveljavljenih načinih zdravljenja in priložnostih, ki jih prinašajo novi, nekonvencionalni pristopi.

Kateri so uveljavljeni pristopi zdravljenja pri bolnicah z rakom na dojkah?

»Raka na dojkah zdravimo s kirurškimi, obsevalnimi in sistemskimi metodami. Izbira je odvisna od razširjenosti bolezni. S kirurškim zdravljenjem popolno odstranimo tumor in prizadete pazdušne bezgavke. Včasih je potrebna odstranitev dojke, večinoma pa jo lahko ohranimo. Pred odstranitvijo pazdušnih bezgavk naredimo biopsijo varovalne bezgavke tudi takrat, ko niso že povečane na otip. Če je zajeta z rakavim tkivom, odstranimo tudi vse ostale pazdušne bezgavke. Priporočila so odvisna od vrste in poteka bolezni. Dojko obsevamo, če jo ohranimo. Pri odstranitvi dojke pa so obsevanja deležne bolnice z večjimi tumorji in velikim številom prizadetih pazdušnih bezgavk. Hormonsko odvisni rak na dojkah (v tkivu tumorja dokazani hormonski receptorji) zahteva nekajletno dopolnilno hormonsko zdravljenje. Tumor, ki vsebuje receptorje za rastni dejavnik HER2, pa zdravimo z dopolnilnim biološkim zdravljenjem s trastuzumabom. Dopolnilno citostatsko zdravljenje načeloma priporočamo vsem bolnicam, katerih tumor ne vsebuje hormonskih receptorjev, ter vsem z velikim tumorji in prizadetimi pazdušnimi bezgavkami. Zdravljenje lokalno napredovalega raka na dojkah je enako zdravljenju operabilnega raka na dojkah, le da se začne s sistemskim zdravljenjem, ki mu sledi kirurško zdravljenje in/ali obsevanje. Razsutega raka na dojkah zdravimo s sistemskimi zdravili in obsevanjem prizadetih organov, zlasti kosti. Pri tem je zelo pomembno tudi simptomatsko zdravljenje, s katerim lajšamo simptome bolezni. Sicer ne deluje neposredno na rakave celice, kljub temu pa bolnici v veliki meri olajša težave in izboljša kvaliteto življenja.«

V zadnjem času so se pri zdravljenju raka uveljavila učinkovita nova, tarčna zdravila. Katere so prednosti tarčnega zdravljenja?

»Prednost tarčnega zdravljenja je v tem, da so tarčna zdravila bolj selektivna od citostatikov in delujejo predvsem na rakave celice. Rak ni ena bolezen, tudi rak na dojkah ni le ena bolezen. Vsak tumor ima svoje značilnosti, genski zapis in sestavine rakavih celic so nekoliko drugačne od normalnih celic. Te drugačne sestavine rakavih celic so tarča, na katero delujejo nova zdravila. Pri raku na dojkah so se v zadnjih letih za varna in učinkovita izkazala številna tarčna zdravila, kot so trastuzumab, lapatinib in bevacizumab. Nenazadnje pa so ta zdravila tudi hormonska zdravila, saj delujejo na hormonske receptorje v tumorju. Za to, da je tarčno zdravilo sploh lahko učinkovito, morajo biti v tumorju vsake posamezne bolnice prisotne tarče, na katere zdravilo deluje. Te molekularne lastnosti tumorja določimo z dodatnimi tumorskimi preiskavami tkiva.«

Kakšne so vaše izkušnje pri uvajanju tarčnih zdravil? Kako hitreje do njih?

»Vsako novo zdravilo se najbolje uvede v vsakodnevno delo, če ima ves zdravstveni kader izkušnje z njim že v času, ko je zdravilo še v preizkušanju. Takrat se s skrbnim spremljanjem bolnikov, ki so vključeni v preizkušanje, vsi, ki oskrbujejo bolnika, najbolje seznanijo z zdravilom. Uvajanje zdravil v vsakodnevno delo je, potem ko so registrirana in na tržišču, takojšnje in predvsem varno za bolnika. Klinične raziskave pomenijo zelo veliko prednost tudi za bolnike, ki v njih sodelujejo, tako jim je dana možnost, da prejmejo učinkovito zdravilo, še preden je na tržišču. Nikoli ne bom pozabila besed velikega onkologa prof. Einhorna iz ZDA, ki je zdravil tudi Lancea Armstronga, ko je dejal, da je bila ena najlepših izkušenj v njegovi dolgoletni zdravniški karieri, ko je lahko preko sodelovanja v klinični raziskavi mladim bolnikom z rakom na testisu ponudil takrat novo zdravilo platinol. Ti možje so bili do prihoda tega zdravila obsojeni na smrt, zaradi možnosti sodelovanja v klinični raziskavi pa so ozdraveli ter postali očetje in uspešni državljani. Pri nas je bolnikom trenutno na voljo bistveno premalo kliničnih raziskav, v okviru katerih bi lahko dobili nova zdravila. Glede uvajanja novih zdravil, potem ko so že na tržišču, pa je pomembno, da se še vedno zelo natančno sledijo neželeni učinki teh zdravil. Pri nas to skrbno zasledujemo in izkušnje glede učinkovitosti in varnosti teh zdravil so primerljive z izkušnjami kolegov po svetu. Tudi dostop do teh zdravil je zaenkrat pri nas primerljiv s srednjeevropskimi deželami. Seveda pa je v primeru, da se ne bomo dobro pripravili na prihod vedno več novih, zelo dragih zdravil, kmalu pričakovati težave v zagotavljanju denarja za ta zdravila.«

Torej smo na pragu novega obdobja, ki bo šel predvsem v korist posameznika?

»Včasih smo vse bolnice z rakom na dojkah zdravili dokaj enako. Z razvojem tarčnih zdravil se začenja obdobje, ko bo mogoče individualno zdravljenje, to je izbor najučinkovitejšega zdravljenja za vsako posamezno bolnico glede na lastnosti njenega tumorja. Danes smo na začetku te poti, veliko raziskav in dela bo še potrebnega, da bomo prišli do ideala: »Pravo zdravljenje, za pravega bolnika, ob pravem času«. Vsako biološko zdravilo ni učinkovito za vsako bolnico, prav pa je, da imajo vse bolnice dostop do zdravila, ki bi jim glede na lastnosti tumorja lahko najbolje koristilo. Pomembno se mi zdi, da bolnicam omogočimo tudi sodelovanje v kliničnih raziskavah pri novih načinih zdravljenja. To bo namreč odprlo bolnikom dostop do potencialno učinkovitih zdravil, še preden so le-ta dana na tržišče.«

Se pa zgodi, da se bolezen ponovi?

»Po ustreznem prvem zdravljenju operabilnega raka na dojkah se pri določenem deležu bolnic bolezen z leti ponovi v dojki ali v oddaljenih organih. Delež ozdravljenih bolnic se sicer z uporabo ustreznega lokalnega zdravljenja, predvsem pa sodobnega dopolnilnega sistemskega zdravljenja, povečuje, vendar se bolezen pri dobri tretjini bolnic še vedno ponovi. V primeru, da se rak ponovi v dojki ali v prsni regiji, je potrebno ponovno lokalno zdravljenje, ki obsega popolno odstranitev dojke oziroma tumorja ter obsevanje. Zdravljenje bolezni, ki se je razširila v oddaljene organe, je sistemsko. Razsuti rak na dojkah ni več ozdravljiva, vendar pa je pri večini bolnic zazdravljiva, kronična bolezen. Z ustrezno uporabo hormonskih zdravil, citostatikov ter bioloških zdravil lahko dosežemo večletne zazdravitve bolezni ob dobri kvaliteti življenja.«

Ker bolezen pušča psihofizične posledice, je potrebno bolnicam omogočiti vrnitev v normalno življenje ...

»Vedno več bolnic z rakom na dojkah ozdravi. In zelo pomembno je, da se po zdravljenju vrnejo v normalno življenje. To včasih ni lahko. Bolezen in zdravljenje pogosto pustita tako fizične kot psihične posledice, zato potrebujejo bolnice psiho-fizično rehabilitacijo. Pri nas včasih na ta pomemben del oskrbe bolnic pozabimo. Več pozornosti bi morali nameniti rehabilitaciji bolnikov in njihovemu ponovnemu polnemu vključevanju v družbo. Rehabilitacija mora biti tako fizična kot psiho-socialna. Pri tem lahko bolnicam poleg medicinskega kadra pomagajo tudi društva bolnikov in svojci. Zelo pomembno pa je tudi, da bolnikom, pri katerih bolezen napreduje, olajšamo težave, povezane z boleznijo, in nudimo primerno nego. Temu zdravljenju rečemo paliativno zdravljenje.«

Za rakom na dojkah lahko zbolijo tudi moški ...

»Rak na dojkah je bolezen, ki se le redko pojavi pri moških, in je kar za stokrat redkejša kot pri ženskah. Ker se na to bolezen pri moških ne pomisli, jo velikokrat ugotovimo šele v napredovali fazi bolezni. Zato je pomembno, da so tudi moški pozorni na možne spremembe dojk in hitro ukrepajo, če jih opazijo. Še zlasti je to pomembno v družinah, ki so že obremenjene s to boleznijo. Zdravljenje poteka enako kot pri ženskah.«

Kakšen je pomen kliničnih raziskav, kot je MINDACT, za bolnice za rakom na dojkah?

»Klinična raziskava MINDACT se bo po načrtih začela jeseni in sicer v Onkološkem inštitutu in Učni bolnišnici Maribor. Ta raziskava uvaja drugačen pristop k načrtovanju zdravljenja ne le bolnic z rakom na dojkah, ampak maligne bolezni na sploh. Medtem ko je danes glavno orodje pri načrtovanju zdravljenja predvsem anatomska razširjenost bolezni, verjamemo, da bo v naslednjih letih pomembnejše poznavanje bioloških značilk rakavih celic, ki so zapisane v genskem podpisu rakaste celice. Raziskava uvaja poznavanje genskega podpisa v vsakdanje klinično delo. S tem upamo, da bomo lahko bolje opredelili prognozo bolnic z rakom na dojkah brez prizadetih pazdušnih bezgavk. Predvsem pa upamo, da bo to zanesljivo orodje, s katerim bomo lažje izbrali bolnice, pri katerih je tveganje za ponovitev bolezni tako majhno, da pri njih dopolnilno citostatsko zdravljenje varno lahko opustimo in tako bolnicam prihranimo nepotrebne težave, povezane s citostatskim zdravljenjem, družbi, to je vsem nam, pa finančna sredstva, ki jih še kako potrebujemo za zagotavljanje novih učinkovitih načinov zdravljenja raka. Bolnice, ki se bodo odločile sodelovati v raziskavi, bodo imele določen genski zapis svojega tumorja. Pomembno je, da so bile že pri načrtovanju raziskave aktivno vključene tudi bolnice z rakom na dojkah in različna civilna združenja, kot je Europa Donna, in da bodo imele tudi slovenske bolnice možnost sodelovanja v tej pomembni klinični raziskavi.«