Rak: Na leto pri nas zboli deset tisoč ljudi

Besedilo: Mojca Šimenc
Kategorija: GG Plus / sreda, 17. junij 2009 / 06:00

Dolgo življenje - živimo 25 let dlje kot naši vrstniki izpred stoletja, je zelo povezano z naraščanjem pojavnosti rakov. Onkologija je postala osrednji zdravstveni problem šele, ko je medicina "opravila" s prej usodnimi infekcijskimi boleznimi in srčnožilnimi boleznimi. Pogovor z doc. dr. Janezom Žgajnarjem, strokovnim direktorjem Onkološkega inštituta UKC Ljubljana.

»Rak je bolezen, ki zdravnike »nauči«, da nas vedno lahko preseneti. Zgodi se, da bi glede na vse informacije, s katerimi razpolagamo, morala bolezen pri nekom potekati zelo dobro (ali zelo slabo), pa se zgodi obratno. Pri raku so vedno mogoče situacije, ki jih nismo pričakovali,« pojasnjuje doc. dr. Janez Žgajnar, kirurg onkolog in strokovni direktor Onkološkega inštituta v Ljubljani.

Ali je rak že postal obvladljiva kronična in ne več terminalna bolezen?

»Rak je skupno ime za mnogo bolezni. Ne samo, da prizadene različne organe, tudi pri vsakem organu, kjer se pojavi, gre za številne bolezni, ki jih klasificiramo glede na številne lastnosti.

Zdaj se razmišljanje celo premika v smer, da so si raki po drugih, genetskih lastnostih bolj podobni kot po tem, v katerem organu nastanejo. Če upoštevamo še interakcije med boleznijo in »gostiteljem« - bolnikom, je možnih potekov rakavih bolezni res veliko. Pa vendar rak, če pogledamo številke, že sodi med kronične bolezni: v Sloveniji za raki vsako leto zboli okrog deset tisoč ljudi, onkoloških bolnikov pa imamo več kot petdeset tisoč. Gre torej za dolgotrajno bolezen, s katero živi veliko ljudi.«

Zakaj pravzaprav nastane rak? Kaj v telesu se »podre« in ali obstajajo mehanizmi v telesu, ki to preprečujejo in odpravljajo?

»Podre se nadzor. V našem telesu je delitev celice, rast, regeneracija in vse, kar je s tem povezano, zelo natančno nadzorovano. Za rakavo celico je značilno, da se je ta nadzor izgubil. Celica se začne nekontrolirano deliti, rasti in pridobi še nekatere druge sposobnosti: preboj iz svojega lokalnega okolja v limfo in kri, potovanje po telesu in ustvarjanje »kolonij« - metastaz.

Zdravo telo je izjemno natančno reguliran mehanizem, ki ima nešteto varovalk, ki mu preprečujejo »iztirjenje«. Ni naključje, da je rak v največji meri posledica starosti. Razne poškodbe in izpostavljenost dejavnikom, ki povzročajo škodo na dedni zasnovi, se v času življenja nabirajo in povzročijo »iztirjenje« v starosti. Drugo najbolj ogroženo obdobje je otroštvo, ko je organizem v fazi rasti in je verjetnost, da eden od kontrolnih mehanizmov popusti, večje.«

Kaj je tisto, kar določa, v kateri oddaljeni organ se bodo rakave celice naselile?

»Žal še ne vemo. Obstajajo vzorci, kako nekateri raki najpogosteje zasevajo. Ve se, da rak dojk najpogosteje zaseva v kosti, pljuča, jetra in možgane. To ne pomeni, da so to edina mesta zasevkov. Prav vprašanje zasevanja je tisto, na področju katerega se v zadnjih letih veliko dogaja. Trudimo se, da bi spoznali tiste značilnosti posameznega raka, na podlagi katerih bi lahko predvideli njegovo afiniteto za zasevanje v določeno tkivo ali organ. Tukaj ima svoj pomen tudi zdravljenje. Če smo uspešni pri zatiranju bolezni, denimo v kosteh, zdravilo pa ne gre v možgane, se bodo zasevki razvili tam. Prav pri raku dojke na primer, pri več bolnicah pride do zasevkov v možganih samo zato, ker je bilo zdravljenje tako uspešno, da niso prej umrle zaradi zasevkov kje drugje.«

Ali bi se lahko s presejanjem »znebili« nekaterih najbolj pogostih rakov (raka debelega črevesa in danke, raka dojke, melanoma in raka pljuč)?

»Za smiselno presejanje mora biti izpolnjenih več pogojev: bolezen mora biti dovolj pogosta in mora predstavljati resen problem. Na voljo mora biti neka cenovno, metodološko in kadrovsko sprejemljiva rešitev iskanja te bolezni. Obstajati mora neka smiselna intervencija po odkritju bolezni, presejanje mora biti finančno izvedljivo in najpomembneje, umrljivost zaradi neke bolezni se mora bistveno zmanjšati. Danes so samo trije raki, pri katerih je presejanje smiselno: rak dojke, rak debelega črevesa in danke ter rak materničnega vratu. Za vse ostale rake, tudi pogoste, kot sta karcinom prostate ali pljuč, zaenkrat ni nobenega dokaza, da je organizirano presejanje v smislu zniževanja umrljivosti smiselno.«

Kako zadovoljni ste s potekom presejanja pri nas? Tečejo programi za raka dojke (DORA), raka debelega črevesa in danke (SVIT) in raka materničnega vratu (ZORA).

»Pri presejanju za raka dojke smo zadovoljni z uspehi, ki jih lahko metoda presejanja doseže, nismo pa zadovoljni s stanjem, kot je sedaj. Zakaj? Zato, ker nimamo organiziranega presejanja za raka dojk, ki bi pokril celo državo. Start DORE je zelo šepajoč, vendar pričakovan. Tudi izkušnje držav, ki jih imamo za vzgled, so bile podobne. Gre za velik organizacijski, finančni, tehnični in kakovosti zalogaj.

Presejanje za raka materničnega vratu je neke vrste zgodba o uspehu. Program, ki se je z veliko težavami (kar se tiče odzivnosti, zagotavljanja kakovosti …) začel v začetku tega tisočletja, zdaj po vseh parametrih teče v okviru pričakovanega in tudi rezultati so že vidni: pojavnost raka zaradi odkrivanja in zdravljenja predrakavih sprememb pada.

SVIT se je začel lani, nato zastal, zdaj pa spet teče.«

Kako pomembna je odzivnosti pri presejanju? Da se ljudje odzovejo vabilu …

»Če je odzivnost pod 70 odstotki, ne dosegamo ciljev, ki smo si jih zastavili. Zato je pri ljudeh potrebno doseči, da odzovejo programu, če dobijo vabilo.

Naj se vrnem na program DORA. Ženske so doslej imele omejene možnosti hoditi v različne ambulante za dojke, ki so bile zelo različne po svojih kadrovskih in drugih pogojih. Program DORA, ki je v tem trenutku žal omejen samo na Ljubljano – teče na Onkološkem inštitutu, pa ponuja zahtevano evropsko kakovost. Toda: ko ženska dobi vabilo za DORO, se lahko znajde v dilemi: naj se odzove ali še naprej obiskuje ambulanto, v katero je hodila doslej. Odgovor je jasen: gre naj v DORO, ker ta zagotavlja bistveno višjo kakovost obravnave kot doslej. Apeliram tudi na zdravnike, naj svojih pacientk ne postavljajo pred preizkušnjo, da se morajo same odločiti: ali »tako kot doslej« ali DORA. Svetujejo naj jim DORO.«

Kako pomembno je za onkološkega bolnika, da takoj dobi vso oskrbo, ki jo potrebuje (glede na to, da se bolezen večinoma razvija počasi)? Sta teden ali dva čakanja lahko usodna?

»V veliki večini rakov gre za relativno počasi razvijajočo se bolezen in nekaj tednov s stališča bolezni ali prognoze ne pomeni veliko. Vem pa, kako težko je čakanje za bolnika, ko izve za diagnozo in se zave, kaj ga čaka, in razumem njegovo stisko. Pa vendar je pomembno, da ljudje vedo, da je za uspeh zdravljenja mnogo bolj pomembno, da gredo skozi prave postopke, da jih obravnavajo pravi ljudje na pravih mestih, ki se odločijo za pravilno začetno zdravljenje. To je mnogo bolj pomembno, kot da se zdravljenja lotimo »na vrat na nos«.«

Ali je pomembno, da je zdravljenje raka že od začetka pravilno zastavljeno?

»Absolutno. To je skoraj pogoj za uspešno zdravljenje. Če je le mogoče, naj bi bila obravnava bolnika že takoj na začetku multidisciplinarna in v rokah ljudi s poglobljenim znanjem. Vzemiva za primer raka danke. Če je pravočasno odkrit in določen najboljši način zdravljenja: kirurški poseg ali pred operacijo morda kemoradioterapija, ter izbrana pravilna tehnika operacije, lahko zbijemo odstotek lokalne ponovitve pod pet odstotkov (po starih metodah zdravljenja je bil ned 30 odstotkov). Skratka: samo z drugim pristopom lahko z istimi tehnikami in znanjem dosežemo veliko razliko v učinku zdravljenja.«

Po strokovnosti ste slovenski onkologi v svetovnem vrhu, kaj pa po drugih pogojih najbolj »škriplje«?

»S temi trditvami se ne bi čisto strinjal. V Sloveniji imamo za vsa področja raka resnično vrhunske strokovnjake, vendar pa niso vsi, ki se ukvarjajo z raki, zlasti s tistimi najbolj pogostimi, vrhunski, ali pa ne delajo v inštitucijah, ki omogočajo najboljšo možno diagnostiko in zdravljenje. Lahko rečem, da dostopnost do najboljše diagnostike in zdravljenja za vse bolnike ni enaka. To je osnovni vzrok problemov, ki jim imamo, in pojasnjuje, zakaj so rezultati preživetja pri pogostih rakih že zmeraj pod želenimi. Na drugi strani pa imamo pri redkih rakih, ki se skoraj izključno zdravijo v specializiranih ustanovah, odlične rezultate.«

Zakaj?

»Problem je velika razpršenost zdravljenja po preveč ustanovah, ki niso specializirane. Manjka jim zadostna koncentracija bolnikov, opreme, ljudi, ki dovolj vedo … Veliko si obetamo od državnega programa za obvladovanje raka, ki se bo mogoče že v letošnjem letu začel implementirati. Ena od njegovih pomembnih nalog bo zagotoviti stroge kriterije, kdo se z zdravljenem rakov lahko ukvarja in v inštitucijah, ki bodo to počele, zagotoviti optimalne pogoje.«

Taka organizacija bo verjetno zahtevala dodatne vire – ljudi, opremo … Vas pa je že sedaj premalo …

»To zagotovo zahteva dodatne kadre s poglobljenim znanjem s posameznega področja. Če grem skozi osnovne skupine zdravnikov, ki zdravijo raka: v Sloveniji imamo problem z radiologi, s patologi, tudi za vrhunske citologe, ki jih na Onkološkem inštitutu sicer imamo, a je vprašanje, ali so dosegljivi povsod v Sloveniji. Pri kirurgih v Sloveniji načeloma ni večjega pomanjkanja, vendar pa je tistih, ki res veliko vedo o rakih in se s tem res poglobljeno ukvarjajo, zanesljivo premalo. Najbolj pereč problem ta trenutek je pomanjkanje internistov onkologov za izvajanje kakovostnega sistemskega zdravljenja. Po veljavnih svetovnih normativih jih je v Sloveniji približno dvakrat premalo, ob tem, da je stopnja rasti sistemskega zdravljenja vsaj deset odstotkov na leto. Manjka tudi radioterapevtov.«

Kako to rešujejo zunaj?

»Prakticirajo različne rešitve, idealno ni nikjer. Ponekod so posamezna področja zelo dobro urejena, spet druga slabše. Pri nas so med najboljšimi denimo limfomi. Diagnosticiranje in zdravljenje limfomov na Onkološkem inštitutu je v samem svetovnem vrhu.«

Zakaj so najbolj »kritični« prav pogosti raki?

»Ker jih je veliko. Zahtevajo ogromno bodisi presejanja bodisi diagnostike in zdravljenja in za to so potrebne kapacitete. Pri pogostih boleznih tudi velja, da naj bi vsak zdravnik o njih nekaj vedel, tudi, če ne dela v specializiranem centru. In potem se zgodi, da bolnik pride tja in zdravljenje se začne, vendar ne nujno tako, kot najbolje vemo. Gre pa za problem, ki je prisoten po celem svetu. Nikjer ni za vse bolezni vse idealno urejeno. ZDA je zagotovo vodilna pri znanju na področju raka dojk, pa vendar je pred kratkim objavljena statistika pokazala, da kar polovico vseh rakov dojk v ZDA diagnosticirajo šele kirurško, z operacijo, kar je za evropske pojme povsem nedopusten prevladujoč način prvega diagnosticiranja. Tako da – te diskrepance so povsod.«

Katera spoznanja so v zadnjem desetletju spremenila zdravljenje najbolj pogostih oblik raka?

»Če vzameva kirurško zdravljenje, ki je pri čvrstih rakih še vedno najbolj uspešna metoda zdravljenja (če metode primerjamo ločeno), gre razvoj predvsem v smeri vedno manj invazivnega zdravljenja. Tukaj so se zgodile velike spremembe in omogočile doseči najboljši rezultat s čimmanj škode za bolnika. Po drugi strani pa si zaradi boljše podporne terapije in rekonstruktivne kirurgije lahko privoščimo bolj obsežne operacije, pa pacient še vedno preživi in ima tudi dokaj dobro kakovost življenja.

Pri radioterapiji so se razvile povsem nove, zelo sofisticirane in zahtevne tehnike, ki omogočajo čimbolj enakomerno doseganje želene doze sevanja v natančno določeni tarči. Največja »revolucija« pa se je zgodila na področju sistemskega zdravljenja. S proučevanjem biologije rakov ugotavljamo, da rak zelo pogosto ni lokalna bolezen, pač pa bolezen celega telesa. Spoznavanje razlogov oziroma določitev procesov bolezni omogoča razvoj zdravil, ki so usmerjena v točno določene tarče, kar sicer kot princip ni novo. Že zelo dolgo na primer vemo, da večina rakov dojk izraža hormonske receptorje in zdravila, usmerjena proti njim, so zelo uspešna pri zdravljenju. V zadnjem obdobju so se za številne bolezni pojavila številna nova, uspešna tarčna zdravila, pogosto imenovana tudi biološka zdravila, usmerjena v različne tarče različnih rakov. Verjetno je to tudi smer razvoja zdravljenja v prihodnje: čimbolj spoznati biologijo raka, identificirati tarče in nanje delovati z zdravili.«